Papel de los inhibidores de la ECA / BRA en el tratamiento de COVID-19

Un nuevo artículo de opinión publicado en la revista Circulation Research en abril de 2020 defiende el uso de medicamentos antihipertensivos llamados inhibidores de la ECA y BRA en pacientes con neumonía viral pandémica llamada COVID-19. A pesar de que la pandemia de COVID-19 continúa causando enfermedades y muerte en gran parte del mundo, los investigadores están trabajando horas extras para encontrar una cura y respuestas a algunos problemas prácticos que enfrentan durante la atención de pacientes enfermos con múltiples condiciones de riesgo subyacentes. Entre ellos, la hipertensión es un denominador común en muchos de estos casos.
El cuerpo está bien adaptado para lidiar con condiciones que cambian constantemente y severamente. Una forma de hacerlo es manteniendo un ritmo cardíaco estable, presión arterial y flujo sanguíneo a sus órganos. Esto implica una regulación precisa y sensible de múltiples factores cardiovasculares.
El eje renina-angiotensina-aldosterona (RAAA) es una de las múltiples entradas en este proceso. Depende de una enzima llamada enzima convertidora de angiotensina (ECA), que convierte la angiotensina en angiotensina II. Este es un potente vasoconstrictor, eleva la presión sanguínea y aumenta el estrés oxidativo a través de su acción sobre el receptor AT1.
Se cree que esto es antagonizado por la acción vasodilatadora y antiinflamatoria de los productos de escisión de Ang I y Ang II, catalizados por la segunda enzima ACE2. Esta molécula se encuentra en todo el cuerpo, en una amplia variedad de tejidos, y es el punto de entrada para el SARS-CoV-2 en la célula humana. Virus SARS-CoV-2 que se unen a los receptores ACE-2 en una célula humana, la etapa inicial de la infección por COVID-19, crédito conceptual de ilustración 3D: Kateryna Kon / Shutterstock Entre las más de 170,000 muertes causadas por COVID-19, la gran mayoría ha sido en personas mayores de 50 años, y especialmente más de 70 años.
Un factor importante para este aumento de muchas veces en el riesgo de complicaciones fatales es La presencia de hipertensión subyacente y obstrucción vascular. Por lo tanto, se convierte en una cuestión de la mayor importancia manejar la presión arterial correctamente mientras el paciente se ve afectado por COVID-19. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, dado que el receptor de la ECA2 es el punto de entrada para el nuevo coronavirus, existe mucha controversia en torno al uso de estos fármacos en pacientes con COVID. 19) Esto se debe a que los medicamentos que modulan la RAAA quizás podrían aumentar la tasa de expresión de ACE2, proporcionando al virus más puntos de entrada y aumentando el riesgo de enfermedad grave, según la hipótesis. Por otro lado, no hay evidencia de que ACE2 sea inhibido por dosis clínicas de los inhibidores de ACE o ARB. Además, estos medicamentos actúan de diferentes maneras para regular la enzima ACE2, dependiendo del tejido de origen. Un estudio de Zhang et al. publicado en la misma revista informa un análisis retrospectivo de más de 3,000 pacientes con COVID-19 en Hubei, China.
Esto incluyó a más de 1,100 pacientes con presión arterial alta. Todos los casos fueron confirmados, y los individuos que ya estaban enfermos con otras enfermedades fueron excluidos. Los investigadores observaron la mortalidad a los 28 días como el resultado primario.
Los investigadores encontraron que, como algunos estudios anteriores, la presión arterial más alta condujo a enfermedades más graves y una mayor mortalidad. Compensaron una serie de factores de confusión, como la edad, el sexo, la presencia de inflamación y ciertas enfermedades subyacentes. Descubrieron que los pacientes que recibieron inhibidores de la ECA o ARA actualmente o que habían estado tomando estos medicamentos en el pasado tenían menos probabilidades de desarrollar una enfermedad grave o morir.
Los autores señalan varias limitaciones del estudio de Zhang. Por un lado, es un estudio observacional y retrospectivo, lo que significa que no puede asignar un papel causal a ninguna asociación observada. En segundo lugar, los factores de confusión desconocidos podrían haber afectado el resultado, ya que no es un ensayo aleatorizado.
Es posible que los pacientes que tomaron inhibidores de la ECA durante un período de tiempo más largo de antemano tuvieran un grado diferente de expresión de la ECA2 en comparación con los que habían usado solo por un corto período de tiempo. A pesar de estas limitaciones, existen razones plausibles por las cuales estos medicamentos podrían no dañar y beneficiar a los pacientes con COVID-19 al bloquear el RAA. Se sabe que una vez que el SARS-CoV-2 ingresa a la célula huésped, disminuye el nivel de expresión de ACE2 en la célula.
La medida en que se suprime ACE2 puede determinar la gravedad de la lesión pulmonar resultante. Por ejemplo, si hay una ausencia completa de ACE2, después de la entrada viral, el nivel circulante de Ang II aumenta, causando lesiones pulmonares en un modelo de gripe aviar. En un modelo de ratón, la infección con el virus hace que disminuya el nivel de ACE2 en el corazón. Las personas con SARS-CoV-2 muestran la misma tendencia, con niveles más altos de inflamación del miocardio. Esto es similar y registrado desde la epidemia de SARS anterior. Esto ha despertado un nuevo interés en los experimentos con losartán en COVID-19 y en el uso de ACE2 recombinante para regular el RAA.
El estudio, dicen los comentaristas expertos, "es un generador de hipótesis y no debe usarse para guiar la elección de la modalidad terapéutica. Tampoco ofrece ninguna ayuda para comprender cómo los fármacos que modulan el RAAA actúan para empeorar o mejorar la condición; los datos retrospectivos ofrecen apoyo a los ensayos controlados aleatorios actualmente en curso de estos medicamentos ". La conclusión es simple: "Actualmente, fuera de las claras indicaciones clínicas para detener estos medicamentos que han existido mucho antes de la pandemia actual, la retirada de estos medicamentos en el contexto de aquellas afecciones en las que tienen un beneficio comprobado (e. < br> g., la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda reducida) en realidad puede causar más daño que bien ".